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La gestion de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) :

Publié le par Mariana-Hélène Firdion

L’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) est la plus grande structure hospitalière de France et d’Europe, et le premier employeur de la région Île-de-France, avec près de 92 000 agents. Elle regroupe 39 hôpitaux, compte près de 21 000 lits et son budget annuel est de l’ordre de 7 milliards d’euros. La chambre régionale des comptes (CRC) d’Île-de-France a examiné, dans le cadre de deux rapports qu’elle rend publics aujourd’hui, la gestion de l’AP-HP depuis 2010, notamment sa gouvernance et sa situation financière, ainsi que la gestion de son système d'information hospitalier depuis 2008.

L’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), centre hospitalier régional d’Île-de-France est, de par sa taille, le premier établissement de santé de France et d’Europe

Premier employeur de la région avec 92 000 agents, l’établissement, organisé en douze groupes hospitaliers pour un total de 39 hôpitaux, totalise près de 21 000 lits et dispose d’un budget annuel de l’ordre de sept milliards d’euros.
L’examen de la gestion de cet établissement public de santé est rendu difficile en raison d’un accès compliqué aux pièces justificatives de ses dépenses comme de ses recettes, très volumineuses, et qui font l’objet d’un classement dérogatoire par rapport à la nomenclature habituelle. Toutefois, une convention en cours de rédaction sera proposée à la chambre afin de préciser le dispositif informatique qui lui permettra la mise à disposition des pièces dématérialisées au moyen des nouveaux outils proposés par la direction générale des finances publiques. Cependant, ce dispositif ne vaut que pour l’avenir, une période transitoire d’ici à l’exercice 2019 étant évoquée par le comptable public de l’établissement dans sa réponse aux observations provisoires.

La gouvernance de l’établissement
La gouvernance de l’AP-HP doit faire face à des contraintes lourdes, notamment au regard de la taille de l’établissement et des spécificités de ses relations avec la Ville de Paris. Trois directeurs généraux se sont succédé au cours de la période examinée, marquée par la mise en œuvre du plan stratégique 2010-2014, dans un contexte de crise.
En matière de politique patrimoniale, si les collectivités territoriales disposent de prérogatives législatives et réglementaires qui rendent les négociations longues et difficiles et favorisent la baisse des prix, les cessions de biens immobiliers sont pourtant indispensables à l’AP-HP pour financer ses investissements. La signature, en mars 2015 d’une convention-cadre avec la ville de Paris, traçant des perspectives immobilières à cinq ans pour permettre à la ville d’atteindre ses objectifs en matière de logement social, paraît à ce titre renforcer l’asymétrie en défaveur de l’établissement. L’AP-HP y consent également des avantages substantiels en matière d’accueil de la petite enfance. L’établissement devra donc se montrer très vigilant lors de la mise en œuvre de cet accord.
La reconversion de l’Hôtel-Dieu, prévue au plan stratégique 20102104, a engendré des tensions sociales croissantes. Elles se sont cristallisées en 2013 à propos du devenir du service d’accueil des urgences, auquel la ville était sensible. La solution adoptée, à la suite de l’arrivée du nouveau directeur en 2014, paraît être une demi-mesure, au moins pour l’AP-HP, car elle ne met pas fin au déficit structurel du site.
Le recrutement d’une directrice issue du secteur de l’entreprise à la fin 2010, a donné lieu à des écarts de rémunération. Leur impact financier pour l’établissement, qui en a supporté le paiement, a été d’environ 530 000 €. En outre, certaines règles de non-cumul d’activité n’ont pas été respectées.

La stratégie internationale
La stratégie internationale de l’AP-HP reste peu développée, malgré un contexte porteur. La valorisation de son expertise à l’international est encore limitée et l’accueil des patients étrangers, qui donne lieu à des difficultés majeures en termes de recouvrement, reste modeste. Un nouveau plan d’accueil de ces patients, a été présenté en juillet 2015 en vue d’améliorer la situation.

Le recours aux consultants
Les directeurs généraux ont fait largement appel, notamment jusqu’en 2013, à des cabinets de consultants pour des conseils en gestion et en stratégie. Si ce recours peut se justifier au regard des enjeux et des difficultés de pilotage d’une institution telle que l’AP-HP, les conditions juridiques de passation et d’exécution de certains de ces marchés présentent des irrégularités au regard du code des marchés publics. En effet, l’étude de trois d’entre eux met ainsi en lumière que le pouvoir adjudicateur a eu recours de manière dérogatoire à la procédure adaptée et que la brièveté des délais de remise des offres n’a pas permis un strict respect du principe du libre accès à la commande publique.

La fiabilité des comptes
La tenue des comptes de l’AP-HP offre encore quelques marges d’optimisation. Si certains points ont été sensiblement améliorés, comme la fiabilité de l’actif, l’intégration des travaux en cours dans le patrimoine ou la gestion des stocks, d’autres présentent encore des insuffisances, notamment dans les écritures de cession de biens et dans la politique de provisionnement tant en ce qui concerne les dotations que les reprises.
La bascule informatique du logiciel de gestion financière a entraîné une perte d’informations ayant conduit à l’extinction de créances pour un montant de138 M€, dont 80 M€ peuvent être considérés comme en perte réelle et définitive.

La situation financière
La situation financière de l’AP-HP, malgré une amélioration indéniable au cours de la période examinée, demeure fragile. La réduction du déficit, divisé par 10 en cinq ans, témoigne de l’effort d’efficience lié à la mise en œuvre du plan stratégique 2010-2014. Pour autant, l’objectif d’un retour à l’équilibre financier, prévu pour 2012, a été reporté à 2016.
Les produits d’exploitation ont progressé grâce à l’augmentation de l’activité, alors que les dotations reçues ont baissé de 42 M€, soit - 3,3 %. Les recettes d’exploitation de l’AP-HP reposent donc de façon croissante sur les produits de la tarification à l’activité (T2A).
La valorisation du patrimoine, à travers les cessions de biens, a permis à l’établissement de générer des résultats exceptionnels. Ils ont redressé les résultats courants de manière importante à partir de 2012.
La masse salariale de l’AP-HP a été globalement maitrisée. La mise en œuvre du plan stratégique 2010-2014 a conduit à une réduction significative des effectifs en 2011, et à une économie de 40 M€. La stabilisation observée par la suite s’est néanmoins accompagnée d’une reprise de la hausse des dépenses.

Les marges de manœuvre
Dans une optique de redressement de sa situation financière, couplée à une exigence de régularité de la dépense, l’établissement dispose de marges d’amélioration, notamment en matière d’organisation du temps de travail. L’organisation des cycles de travail, la journée
 « fête des mères », l’inclusion de la pause méridienne dans le temps de travail, l’attribution de la NBI « personnes âgées » aux agents des services de soins de suite et de réadaptation (SSR) gériatriques, en donnent quelques exemples. L’établissement a d’ailleurs entrepris en 2015 une révision des modalités d’organisation du temps de travail, et obtenu un accord sur quelques points de négociation, à la fin octobre 2015. Cet effort doit se poursuivre, l’AP-HP s’engageant notamment à revoir les conditions d’attribution de cette NBI.
La diminution des créances admises chaque année en non-valeur (et donc passées en perte), puisqu’estimées définitivement irrécouvrables, constitue une autre opportunité de retrouver des marges de manœuvre. Le montant de ces créances irrécouvrables, de l’ordre de 40 à 50 M€ chaque année, reste élevé alors qu’un plan d'amélioration de la facturation et du recouvrement avait été lancé en 2008 pour être généralisé en 2011. La mise en œuvre énergique des nouvelles mesures adoptées en 2015 pour améliorer la facturation et le recouvrement est donc indispensable.
Les outils de comptabilité analytique de l’AP-HP sont perfectibles, notamment au niveau des comptes analytiques d’exploitation. L’articulation entre le pilotage par le siège et les différents niveaux de « granularité » d’organisation de l’établissement mériterait des outils d’analyse plus performants.

Les équilibres bilanciels
Le ralentissement de la politique d’investissement, associé à une mobilisation plus forte de ses ressources propres a permis à l’établissement de stabiliser son endettement. Les caractéristiques de sa dette ne comportent pas de risque particulier et l’AP-HP n’a pas contracté d’emprunt structuré.
Compte tenu de la résorption des déficits et d’un excédent comptable envisagé pour 2015, l’établissement a estimé pouvoir dès 2014 poursuivre la réduction de l’endettement en diminuant son fonds de roulement. Si la situation de trésorerie reste tendue, elle ne pose pas de difficulté particulière, en raison de l’accès très aisé et peu onéreux de l’établissement au crédit de court terme.

La prospective financière
Le plan global de financement pluriannuel (PGFP) 2015-2019 a prévu un effort d’efficience de 451 M€ sur cinq ans soit 90,2 M€ par an, afin de respecter les ratios d’endettement requis par les autorités de tutelle.
Les perspectives financières pour la période à venir sont prudentes en matière d’exploitation. Elles sont fondées sur une hypothèse de diminution annuelle des tarifs de 
1,4 % à 1,3 % par an et une augmentation des dotations affectées au financement des missions d’intérêt général et à l’aide à la contractualisation (MIGAC) de 0,5 %, dans l’objectif d‘influencer la tutelle qui a prévu une baisse de 4,6 %. Le budget de la dotation non affectée (DNA) qui regroupe les charges et les produits afférents aux biens du patrimoine de l’AP-HP non affectés aux soins, continue d’être une variable d’ajustement, indispensable à l’équilibre du budget consolidé de l’établissement. Les opérations de cession immobilière constituent donc un enjeu essentiel pour le financement des investissements futurs de l’AP-HP.

La certification des comptes
Les comptes de l’exercice 2016 de l’AP-HP seront certifiés conformément à la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires. Les cabinets de commissaires aux comptes certificateurs devaient commencer leur mission le 31 mars 2016. La spécificité du système d’information de l’AP-HP, qui nécessite une adaptation pour répondre aux guides élaborés par la tutelle, pourrait constituer une difficulté pour ces cabinets.

Texte de la Cour des comptes.
Photo CC0 Public Domain. 

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